Psychosociale screening door MMW in predialyse
Psychosociale screening door Medisch Maatschappelijk Werk bij patiënten in de predialyse.
Aanleiding:
Nierpatiënten hebben vaak te maken met complexe problematiek: lichamelijke, psychische en sociale kwetsbaarheid en problemen in cognitief functioneren. Deze problematiek kan invloed hebben op de behandelkeuze van de patiënt. Het behandelteam vindt het belangrijk om deze problematiek systematisch in kaart te brengen.
Alle patiënten die een klaring <30% hebben worden door de nefroloog verwezen naar een medisch maatschappelijk werker (MMW) en een regieverpleegkundige bij de Nier Informatie Poli (NIP/predialyse). Door de MMW wordt samen met de regieverpleegkundige bij iedere patiënt een huisbezoek gedaan. Op de afdeling dialyse van het Flevoziekenhuis gebruiken we gevalideerde vragenlijsten die op een gestructureerde manier worden afgenomen.
Wat is het bijzondere van onze aanpak?
Dat naast de keuze voor de vragenlijsten, de integratie van de verpleegkundige screening en de psychische en sociale aspecten door de medisch maatschappelijk werker in kaart worden gebracht. Dat zorgt voor een naadloze workflow, waarbij het verzamelen van psychosociale, cognitieve en verpleegkundige gegevens direct gerelateerd is aan de observaties én het contact met de patiënt en zijn of haar omgeving. Deze integrale aanpak vormt de basis voor verdere zorgverlening in de predialyse- en dialysesetting.
De richtlijn Nierfunctie vervangende behandeling: wel of niet (2016 Nederlandse Internisten Vereniging/NFN) vormt hiervoor de basis.
Doelstelling:
We willen goede zorg leveren aan onze patiënten waarbij de nefroloog samen met de patiënt bepaalt welke behandeling, wel of geen dialyse en welke vorm van dialyse, het beste aansluit bij de kwaliteit van leven van de patiënt.
Het doel is om eventuele risico’s, geassocieerd met kwetsbaarheid of beperkingen in lichamelijk, mentaal en sociaal functioneren in kaart te brengen. Deze informatie wordt meegenomen in de besluitvorming over het al dan niet starten met nierfunctie vervangende therapie.
Inhoud van het project:
Bij het huisbezoek worden door het MMW de eventuele risico’s voor kwetsbaarheid of beperkingen in lichamelijk, mentaal en sociaal functioneren in kaart gebracht. Dit is essentieel voor de besluitvorming over het al dan niet starten met nierfunctie vervangende therapie en in welke vorm.
Tijdens dit huisbezoek wordt door de regieverpleegkundige een verpleegkundige screening gedaan, uitleg gegeven over de NIP en hoe de voorlichting/informatievoorziening binnen de afdeling plaatsvindt. Hierdoor worden de uitkomsten van de vragenlijsten direct gekoppeld aan observaties en aan het contact met de patiënt en diens sociale omgeving.
Er wordt gebruik gemaakt van Evidence Based vragenlijsten binnen een zorgvuldig geïntegreerde workflow. Deze aanpak maakt het mogelijk om psychosociale, lichamelijke en cognitieve problematiek in bredere context te plaatsen en deze effectiever te signaleren en te adresseren. De screening staat niet op zichzelf, maar is een integraal onderdeel van het zorgproces. Ze vormt een schakel tussen patiënt, vragenlijsten en behandelteam, waardoor dit team beter kan inspelen op de individuele situatie. Dit biedt een stevige basis voor verdere zorgverlening in zowel de predialyse- als dialysesetting.
De toegepaste instrumenten door:
MMW:
- Psychosociale anamnese.
- Bij ouderen (60+) worden de volgende aspecten in kaart gebracht: 1. Kwetsbaarheid (lichamelijk en psychisch) met de Groningen Frailty Index (GFI) en 2. Cognitie met de Mini-Mental State Examination (MMSE)
- De zelfredzaamheidsvragenlijst wordt bij alle patiënten afgenomen om compliance, het sociale netwerk, financiële problemen en mate van geletterdheid in beeld te brengen.
- Naast de richtlijn (2016 Nederlandse Internisten Vereniging/NFN) worden de volgende vragenlijsten toegevoegd op basis van signalen tijdens het huisbezoek/intakegesprek Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) bij aanwijzingen voor somberheid, depressie of angst
- SF36/RAND-36 voor het meten van ervaren gezondheid en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven bij alle predialyse patiënten.
Regieverpleegkundige:
- de Poliklinische Gordon Anamnese.
- het Nefrologisch Geriatrisch Assessment bij patiënten > 70 jaar.
Wat doen we als er afwijkende scores zijn?
Als er afwijkende scores zijn op de MMSE (score 0-24 = zorgwekkend) en/of de GFI (score >= 4 = kwetsbaar) dan wordt doorverwezen naar de Geriater.
Bij licht afwijkende score 8-10 van de HADS wordt de hulpverlening uitgevoerd door MMW dialyse. Patiënten worden doorverwezen bij scores van 11-21 naar POH GGZ.
Evaluatie:
Jaarlijkse evaluatie (aantal jaren achtereen) van de afgenomen vragenlijsten.
In een presentatie in 2024 door MMW voor de betrokken disciplines (nefrologen, verpleegkundigen predialyse, diëtetiek) in de predialyse alle scores van de GFI en MMSE afgenomen in de periode van januari 2019 tot mei 2023 alle scores in beeld gebracht. Op basis hiervan zal nog een verfijning van de dataset gemaakt worden op te bezien hoe de uitkomsten op groepsniveau nader geduid kunnen worden.
Samenvatting conclusies:
Door gevalideerde vragenlijsten structureel toe te passen binnen een geïntegreerde aanpak, worden screenings gekoppeld aan een huisbezoek door zowel de medische maatschappelijk werker als de verpleegkundige. Deze werkwijze biedt een completer en genuanceerder beeld van de risicofactoren bij predialysepatiënten. De kracht van deze aanpak ligt in de samenhang tussen de screeningsinstrumenten en de context van het huisbezoek. Daardoor worden signalen beter opgepikt en de zorgverlening effectiever afgestemd.
Door deze integrale aanpak kan het behandelteam beter geïnformeerde en afgewogen beslissingen nemen die aansluiten bij de individuele situatie en behoeften van de patiënt.
De meest voorkomende kwetsbaarheidsfactoren (GFI) zijn: co morbiditeit, psychosociaal functioneren en lichamelijke fitheid (zie grafiek 1).
De MMSE-score laat een toenemende zorgwekkendheid zien met het stijgen van de leeftijd (zie grafiek 2).
Huidige status van het project:
De huisbezoeken worden tot heden gepland in afstemming met de verpleegkundige. We streven ernaar de huisbezoeken te laten plaats vinden voordat de patiënt op het polispreekuur komt. Zodat de bevindingen uit de psychsociale screening besproken kan worden met de verpleegkundige specialist/ Physician Assistant en de patiënt. De vragenlijsten GFI, MMSE, zelfredzaamheid nemen we nog af. De HADS wordt afgenomen op indicatie. En de SF36/Rand-36 vragenlijst afname wordt ook gecontinueerd.
Meer weten over dit goede voorbeeld?
Wil je meer weten over dit goede voorbeeld? Neem contact op met het secretariaat van het Flevoziekenhuis.
Bijlagen
