Subsidie voor DIALOGICA-onderzoek

Hebben ouderen baat bij dialyse?

In Nederland zijn momenteel meer dan 6300 patiënten met nierfalen afhankelijk van dialyse. Het merendeel van de nieuwe dialysepatiënten is ouder dan 70 jaar. Dialyse is zwaar, kostbaar en de mortaliteit onder deze groep is hoog. Voor een deel van deze ouderen is conservatieve zorg in plaats van dialyse misschien een beter alternatief. Het project DIALOGICA moet leiden tot betere besluitvorming over het al dan niet dialyseren bij de oudere patiënt.

In 2017 werd de NIV Kennisagenda gepresenteerd tijdens het nationale symposium Zorgevaluatie. Een eerste stap in het stimuleren van klinisch onderzoek naar evaluatie van kennishiaten in bestaande zorg binnen de interne geneeskunde.
Eén van de hiaten die toen werd geformuleerd en geprioriteerd, is de kennis over voorspellende factoren en uitkomsten bij oudere patiënten met ernstig nierfalen, die voor de keuze staan om wel of niet te starten met dialyse. Een vraagstuk dat niet alleen leeft binnen de NIV, maar ook hoog op de agenda staat van de landelijke politiek.

De oudere nierpatiënt

Nederland telt meer dan 6300 patiënten met nierfalen die afhankelijk zijn van dialyse. Van de nieuwe dialysepatiënten is het grootste deel ouder dan 70 jaar. In deze groep is de mortaliteit in het eerste jaar hoog (24%) en na vijf jaar is 75% overleden. Daarnaast besluit een toenemend aantal patiënten te stoppen met dialyse, omdat de behandeling te zwaar is. Bij ouderen boven de 65 jaar is stoppen met dialyse zelfs de meest voorkomende oorzaak van overlijden. Deze gegevens stemmen tot nadenken. Voor een deel van deze ouderen is conservatieve zorg in plaats van dialyse misschien een beter alternatief. Een betere identificatie van deze groep ouderen is gewenst.

Onvoldoende data

Op dit moment worden patiënten die starten met dialyse landelijk geregistreerd in RENINE (REgistratie NIerpatiënten NEderland). Er is echter geen registratie van patiënten die kiezen voor conservatieve therapie. Dit maakt het moeilijk om iets te zeggen over de prevalentie en uitkomsten van ouderen die kiezen voor conservatieve therapie. Ook zijn er onvoldoende data over welke patiëntenkarakteristieken geassocieerd zijn met een slechte uitkomst en snelle achteruitgang van kwaliteit van leven en zelfstandig functioneren. Bestaande onderzoeken naar de overleving van oudere patiënten behandeld met dialyse versus conservatieve zorg, variëren van geen overlevingsvoordeel met dialyse bij kwetsbare ouderen met veel comorbiditeit, tot een overlevingsvoordeel van 2,3 jaar bij ouderen met weinig andere bijkomende problemen dan hun nierziekte. De heterogeniteit van comorbiditeit en geriatrische condities in deze groep patiënten is groot. Ontwikkeling van kennis over welke van deze factoren van belang zijn voor de prognose, kan helpen om patiënten te identificeren die een hoog risico hebben op slechte uitkomsten na start van dialyse. Dit kan het besluit ondersteunen om wel of niet te dialyseren. De huidige kennis over het verschil in kwaliteit van leven of het behoud van zelfstandigheid in de verschillende behandelgroepen is zeer beperkt. De bestaande studies zijn bovendien onderhevig aan bias. Er is dus behoefte aan grote prospectieve studies die de effecten van dialyse tegenover conservatieve zorg helder in kaart brengen, op uitkomsten zoals kwaliteit van leven, behoud van zelfstandigheid en overleving. Dialyse is voor de patiënt intensief en is bovendien kostbaar. Met een geschatte kostenpost van 600 miljoen euro per jaar is dialyse verreweg de duurste behandeling binnen de interne geneeskunde. Als dialyse geen voordeel biedt ten opzichte van conservatieve zorg in bijvoorbeeld kwaliteit van leven of overleving, dan is conservatieve zorg misschien wel een betere optie voor een bepaalde categorie patiënten.

Leading the Change

De NIV heeft een aantal internisten-nefrologen, internisten-ouderengeneeskunde en geriaters die zich al langere tijd bezig houden met projecten en onderzoek naar uitkomsten van zorg bij (oudere) patiënten met nierfalen, gevraagd gezamenlijk een onderzoeksvoorstel te schrijven voor het Leading the Change programma. Het primaire doel van Leading the Change zorgevaluatieprojecten is verbetering van de kwaliteit van zorg. Daarnaast gaat de voorkeur uit naar projecten die ook leiden tot kostenbesparing, zonder negatieve gevolgen voor de gezondheid. Leading the Change wordt gefinancierd door Zorgverzekeraars Nederland. Projecten kunnen uitsluitend ingediend worden met steun van de wetenschappelijke vereniging.  In de werkgroep die het project stuurt zijn de Federatie Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland en Patiëntenfederatie Nederland vertegenwoordigd.  In 2017 is er voor de eerste keer een Leading the Change subsidieronde geweest waarin vijf projecten zijn gehonoreerd. De tweede ronde in 2018 heeft geleid tot honorering van negen projecten, vanuit zeven verschillende wetenschappelijke verenigingen, waaronder de NIV.

DIALOGICA

Het door de NIV voorgedragen project dat resulteerde in een toegekende subsidie van 600.000 euro, heet DIALOGICA: DIALysis or not: Outcomes in older kidney patients with GeriatriC Assessment. Het is een zorgevaluatie die als doel heeft om tot betere besluitvorming te komen over het al dan niet dialyseren bij de oudere patiënt Onderzocht wordt of conservatieve behandeling bij (een subgroep van) oudere patiënten met eindstadium nierfalen leidt tot minder snelle achteruitgang van kwaliteit van leven, gelijke klinische uitkomsten en lagere kosten in vergelijking met dialyse. Daarnaast wordt geëvalueerd welke (geriatrische) kenmerken in deze groep patiënten geassocieerd zijn met kwaliteit van leven en klinische uitkomsten. Zo kunnen mogelijk die patiënten worden geïdentificeerd voor wie conservatieve behandeling een betere behandeloptie is dan dialyse. DIALOGICA wil in minstens 30 Nederlandse ziekenhuizen 1500 patiënten ouder dan 70 jaar met een eGFR < 15 ml/min includeren en prospectief vervolgen. Naast steun van de NIV, wordt dit project ook gesteund door de Nederlandse Federatie van Nefrologie (NFN) en de Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG).

Projectleiding

Het project DIALOGICA wordt geleid door Marjolijn van Buren, internist-nefroloog in het HagaZiekenhuis en het LUMC en Alferso Abrahams, internist-nefroloog in het UMC Utrecht. Marjolijn van Buren is één van de hoofdonderzoekers van POLDER (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease), waarbij in twaalf centra de implementatie wordt uitgerold van een nefrogeriatrische assessment in de routinezorg bij oudere patiënten (> 70 jaar) die voor de keuze staan voor wel of geen dialyse. Hierbij worden ook de effecten van geriatrische maten op klinische uitkomsten geëvalueerd. Alferso Abrahams is één van de hoofdonderzoekers van DOMESTICO (Dutch nOcturnal and hoME dialysis Study To Improve Clinical Outcomes), waarbij in 53 centra de effecten van thuisdialyse versus centrumdialyse worden vergeleken op kwaliteit van leven, klinische uitkomsten en kosten.

Beide studies maken gebruik van een door Nefrovisie gebouwde database, waardoor koppeling met de landelijke RENINE database en de recent geïmplementeerde PROMs data mogelijk is. Ook DIALOGICA zal aansluiten op deze bestaande infrastructuur.

Voor meer informatie zie https://zorgevaluatienederland.nl/dialogica/  of stuur een mail naar dialogica@zorgevaluatienederland.nl.

Dit artikel verscheen 28 juni 2019 in het tijdschrift Interne Geneeskunde